Cuando los micronutrientes se bioacumulan (III): la hemocromatosis.

Cuando comenzó esta “mini-sección” con esencia propia, hubo una persona que me solicitó que en algún momento tratara el tema de la hemocromatosis, esa patología donde el hierro se bioacumula y ocasiona, como muchas otras enfermedades, muchos problemas en nuestro organismo. Recordaros que hace un tiempo ya hablamos del metabolismo del hierro en esta entrada, donde sobre todo estuvimos repasando las diferencias entre los tipos de hierro existentes, su biodisponibilidad y los alimentos que nos proporcionaban ambos tipos de hierro. Tened a mano esa entrada porque seguro que nos hará falta cuando intentemos arrojar un poco de luz al tratamiento terapéutico de la hemocromatosis. Así que sin más, vayamos a saber en qué consiste esta patología acumulativa de micronutrientes y cómo podemos vivir con ella… Ya sabes… Sigue leyendo!

La hemocromatosis es en realidad, un término que engloba varias enfermedades causadas por exceso de hierro en el organismo. Este exceso de hierro se manifiesta sobre todo en hígado, corazón, páncreas, sistemas hormonales, piel y articulaciones, donde el hierro forma ferrosa (Fe2+) reacciona con el peróxido de hidrógeno (H2O2), subproducto del metabolismo celular, y cataliza la formación de especies reactivas del oxígeno (ROS) que causan daño celular oxidativo, aumentando el estrés oxidativo de los tejidos, produciendo inflamación, muerte celular, disfunción de los órganos y cáncer hepático. Por regla general, en el organismo sano se absorben entre 2 a 4 gramos de hierro/día a nivel intestinal, siguiendo un estricto mecanismo de homeostasis complejo (se desconocen los mecanismos que desencadenan la acumulación y no hay excreción activa del hierro); en el caso de enfermos con hemocromatosis, estos valores pueden ascender hasta diez veces ese valor promedio de absorción de hierro, originando una sobrecarga que afecta a los organismos de los individuos afectados por esta patología. El término “hemocromatosis” fue utilizado por primera vez por el patólogo alemán Friedrich Daniel von Recklinghausen en 1890, cuando describió una acumulación de hierro en los tejidos del cuerpo.

Las hemocromatosis pueden dividirse entre patologías de origen genético y patologías adquiridas. En el primer grupo, encontramos las hemocromatosis hereditarias que se clasifican en varios tipos, hasta un total de cuatro tipos, según la edad de inicio, la causa genética y el patrón de herencia. En el primer tipo de hemocromatosis hereditarias, la HH tipo 1, una de las más frecuentes en adulto (puede afectar a una de cada 300 personas, sobre todo del norte de Europa) sigue un tipo de herencia autosómica recesiva, en donde se produce una doble mutación en el gen HFE (aunque se han detectado más de 20 mutaciones distintas), que codifica por una proteína del mismo nombre encargada de participar en en el paso del hierro desde la sangre al interior de las células, sobre todo en intestino, hígado o sistema inmunitario. De hecho la proteína HFE interactúa en la codificación de hepcidina, proteína clave para detectar los niveles de hierro en sangre. El gen HFE que codifica por esta proteína, se encuentra en el brazo corto del cromosoma 6 (6p21.3) y puede mutar dando lugar a la modificación de una cisteína por una tirosina en la posición 282 (C282Y) (presentando una frecuencia de un caso por cada 1300 nacimientos, sobre todo en poblaciones de origen celta o escandinava-vikinga, con bajo nivel de penetración por lo que no todos los individuos que la posean padecerán la enfermedad) que provoca una alteración en la capacidad de la proteína HFE para interactuar con la hepcidina, o bien, dar lugar a otra mutación que origina con menor frecuencia (más presente en heterozigotos) una modificación de una histidina por un ácido aspártico (H63D).  Este tipo de hemocromatosis se manifiesta en hombres con una frecuencia 5 veces mayor que en mujeres, apareciendo los síntomas más a menudo en hombres entre los 30 y los 50 años, y en mujeres mayores de 50 años. La HH tipo 2, también conocida como hemocromatosis juvenil debido a que su inicio tiene lugar en esta etapa vital, también sigue una herencia autosómica recesiva pero en este caso el gen afectado es el gen HAMP situado en el brazo largo del cromosoma 19 (19q13.1), que codifica por la proteína hepcidina, que como ya sabemos, una vez liberada al plasma sanguíneo desde el hígado participa en los procesos homeostasis de la absorción y almacenamiento del hierro. Se han identificado hasta 8 mutaciones en este gen HAMP que provocan que no se sintetice correctamente la hepcidina y no se pueda inhibir la absorción de hierro, aunque los niveles de hierro ya sean elevados. Se produce así la sobrecarga del hierro, sobre todo en hígado y corazón por liberación masiva a través del bazo. De hecho, en este tipo de hemocromatosis, también llamada hemocromatosis juvenil de tipo 2 clase B, la insuficiencia cardíaca es una de las complicaciones más severas de esta patología metabólica.

Otro gen, cuya mutación puede desencadenar la hemocromatosis juvenil de forma autosómica recesiva, también llamada HH tipo 2 clase A, es el gen HFE2, presente en el brazo largo del cromosoma 1 (1q21.1), que codifica por la proteína conocida por hemojuvelina. Esta proteína que parece ser que controla al igual que la proteína HFE, la codificación y síntesis de la hepcidina, se encuentra sobre todo en el hígado, corazón y músculos esqueléticos. Se conocen hasta 20 mutaciones que modifican el gen HFE2, siendo una de las más comunes la que afecta a la modificación de una valina en la posición 320 (Gly320Val) por una valina, que da lugar a que la síntesis de la hemojuvelina se vea detenida antes de tiempo y se forme una proteína incompleta que no puede actuar sobre la síntesis de hepcidina, que al verse reducida, provoca una alteración en la homeostasis de la absorción del hierro, originando la sobrecarga.

La HH tipo 3, también llamada hemocromatosis por mutación en el gen del receptor 2 de la transferrina (TFR2), es una hemocromatosis con herencia autosómica recesiva que afecta a la capacidad de absorción del hierro por parte de los hepatocitos a través de su interacción con la transferrina y también a la concentración de hepcidina sintetizada. Este gen TFR2 se encuentra en el brazo largo del cromosoma 7 (7q22). Se han descrito hasta 9 mutaciones en el gen del TFR2; algunas inhibien la síntesis del receptor TRF2, otras originan una secuencia de aminóacidos incorrecta que lleva a la síntesis de un proteína inhábil y otras directamente, dan lugar a proteínas defectuosas en tamaño, forma y función. En definitiva afectan a la capacidad del cuerpo para controlar la absorción de hierro en ciertas células y a mantener los niveles de hepcidina adecuados para mantener la homeostasis del hierro bajo control, evitando la sobrecarga. La edad de inicio de este tipo de hemocromatosis heriditaria está entre los 20 años a los 50 años . La HH tipo 4, también llamada enfermedad de la ferroportina, sigue a diferencia de las demás, un tipo de herencia autosómica dominante donde se ve afectado el gen SLC40A1, que codifica por la síntesis de ferroportina, proteína que también participa en el proceso de transporte y mecanismos de regulación de la absorción del hierro (determinada por la cantidad de hierro almacenado y absorbido por las células intestinales y las reticuloendoteliales del hígado o células Kupffer, bazo o médula ósea). Dicha síntesis de la ferroportina, también está regulada por la presencia de la hepcidina que se une a la ferroportina (actúa como receptor) cuando los niveles de hierro son adecuados (en lo que se conoce como forma A de la hemocromatosis); si hay niveles reducidos de hepcidina, la ferroportina estará más presente y esto provocará un mayor transporte y absorción del hierro por parte del intestino y del hígado, al liberarse más cantidad del interior de las células (en lo que se conoce como forma B de la hemocromotasis ya que genera una resistencia a la hepcidina presente). Se han identificado hasta 15 mutaciones en el gen SLC40A1, presente en el brazo largo del cromosoma 2 (2q32), que origina generalmente modificaciones en la cadena de aminoácidos dando lugar a ferroportinas inhábiles para llevar a cabo su función dentro del mecanismo de homeostasis del hierro en sangre. Otras alteraciones genéticas que pueden desencandenar una sobrecarga de hierro en el organismo son: la hemocromatosis debida a mutación en gen BMP6 (localizado en el brazo corto del cromosoma 6 (6p24.3), cuya codificación está regulada ante una sobrecarga de hierro; su patología es similar a la hemocromatosis hereditaria de tipo 4),  la atransferrinemia congénita (enfermedad hematológica muy rara causada por una deficiencia de transferrina (TF)) o la ceruloplasminemia  (trastorno neurodegenerativo muy raro (1 caso por cada millón de personas) con acúmulo cerebral de hierro, entre otras patologías, causada por la ausencia completa de la ferroxidasa, debido a una mutación en el gen de la ceruloplasmina (brazo largo del cromosoma 3, 3q23-24) con herencia autosómica recesiva).

En el caso de las hemocromatosis adquiridas o secundarias, estas suelen ser debidas a la presencia de enfermedades hematológicas como talasemias, depranocitosis o anemia de células falciformes, personas mayores con con anemias crónicas adquiridas (síndromes mielodisplásicos), por el depósito paulatino del hierro procedente de transfusiones repetidas, sesiones prolongadas en el tiempo de hemodiálisis, consumo de pastillas o suplementos dietéticos ricos en hierro por tiempos prolongadas, esteatosis no alcohólica, hepatitis generada por infección por el virus de la hepatitis C y/o B o personas con antecendentes de alcoholismo prolongado u otros problemas de salud.

El depósito excesivo de hierro en los distintos órganos, puede dar lugar al desarrollo de varias enfermedades crónicas asociadas. Inicialmente, provoca sólo una leve lesión que se manifiesta con síntomas muy vagos, fundamentalmente en forma de cansancio, fatiga, debilidad o somnolencia. Cuando comienza a producirse la acumulación de hierro, es cuando se manifiesta primero la disfunción hepática que va asociada en casos graves a, hemorragias digestivas, alteración del nivel de conciencia o acumulo de agua en el abdomen (ascitis), así como cirrosis, hepatocarcinoma y luego otras disfunciones como la pancreática (aparición de diabetes mellitus), articular (artritis y artrosis, pseudogota), cardíaca (insuficiencia cardíaca), hormonal (hipotiroidismo, hipogonadismo, impotencia sexual o infertilidad) o de coloración en la piel (piel de color bronce). Estos síntomas suelen ser mucho más evidenciados en casos de hombres que en el de mujeres, donde los mecanismos de pérdida orgánica del hierro como la menstruación, el embarazo o la lactancia pueden retrasar la aparición de tales signos y síntomas más allá de la menopausia.

Por esta última razón, hay una ligera diferencia en el diagnóstico de las hemocromatosis hereditarias en cuanto a la medición del índice de saturación de la transferrina (IST), que será sospechoso de una hemocromatosis hereditaria cuando supere el 60% en los hombres y 55% en las mujeres

NOTA – En el caso de las hemocromatosis de tipo 4 o enfermedad de ferroportina, la forma A presenta IST normales, mientras que la forma B, presenta IST altos –

Otros medios de diagnóstico clínico son los niveles de hierro en plasma, transferrina y ferritina que en función de sus valores, llevarán a realizar la correspondiente prueba genética y/o biopsia hepática (prácticamente en desuso, consistía en medir el índice hepático de hierro por la tinción de Perls, que de ser superior a 1,9, confirmaba la hemacromatosis; hoy en día se puede usar la resonancia magnética como técnica diagnóstica no invasiva). El tratamiento terapéutico difiere si se trata de una hemocromatosis hereditaria o de una hemocromatosis secundaria o adquirida. En el primer caso, se recomienda (salvo contraindicación) la realización de flebotomías, esto es, extraer semanalmente unos 450 ml de sangre que comportan 0.2 gr de hierro; estimulando a la vez la eritropoyesis (con esto se consigue reducir los niveles de hierro en el organismo). Según leemos en el blog de Juan Revenga, estos 0.2 gramos de hierro eliminados equivalen a la cantidad de hierro absorbida con los alimentos durante 2 a 6 meses. Una vez restaurados los niveles de hierro en sangre a valores “normales”, las flebotomías se mantienen cada 4 a 6 meses. En el caso de las hemocromatosis adquiridas, por lo contrario tiende a tratarse el exceso de hierro con quelantes del mismo como la deferoxamina, administrada por vía intramuscular o subcutánea lenta (como la insulina en diabéticos). El hierro quelado por la deferoxamina es excretado por la bilis y orina. Otros quelantes  del hierro empleados en este tipo de hemocromatosis son la deferiprona (menos eficiente) o Deferasirox (cuya administración por vía oral facilita mucho el tratamiento de estas sobrecargas de hierro). Una investigación reciente ha encontrado una proteína, la proteína ZIP14 que al inhibirse podría evitar el transporte del hierro hacia el hígado, generando con ello además de la sobrecarga, los efectos sobre la función hepática que se observan en los pacientes con hemocromatosis y una buena alternativa terapéutica en los casos de enfermos de talasemia.   Gravado de un flebotomía.

En cuanto al tratamiento dietético, las hemocromatosis tanto primarias o hereditarias como las secundarias o adquiridas deben ir acompañadas de un seguimiento por parte de un profesional dietista-nutricionista para evitar los alimentos ricos en hierro (sobre todo hierro hemo) como carnes rojas, vísceras y casquería, pescados, aves, frutos secos (sobre todo pistachos, pipas o piñones), alimentos para el desayuno enriquecidos en hierro, o crustáceos y/o bivalvos (aquí de nuevo desde el blog de Juan Revenga nos indica que la intoxicación por Vibrio vilnificus a través de la ingesta de este tipo de alimentos marinos sin depurar, sería mortal ya que el hierro favorece su desarrollo e infección por todo el organismo). De la misma forma evitar el consumo de alcohol por dos razones: una, porque potencia la disfunción hepática de las personas con hemocromatosis y dos, porque al igual que la vitamina C (y cualquier otro suplemento enriquecido con esta vitamina o con hierro) o alimentos ricos en ácidos grasos saturados, pues favorecen una mayor biodisponibilidad del hierro presente en el alimento (no así en el caso de los insaturados como el ácido omega-3 o el ácido linoleico).

NOTA – Parece ser que en modelos de ratón con hemocromatosis hereditaria de tipo 2, ante dietas ricas en grasas, parece ser que no desarrollan hepatocarcinomas o fibrosis hepática. Aquí otro estudio sobre modelos de ratón sobre efectos de la dieta rica en grasas y los efectos patológicos de la hemocromatosis –

Desde el blog de Juan Revenga, se pone en duda el motivo que lleva a no limitar el consumo de verduras, hortalizas, frutos secos o legumbres con alto contenido en hierro “no hemo”, por mucho que su biodisponibilidad sea inferior que en el caso del hierro hemo. Sin embargo, en la guía sobre los consejos dietéticos para las personas con hemocromatosis elaborada por la Federación Europea de Asociaciones de Enfermos con Hemocromatosis encontramos las siguientes recomendaciones:

  • Limitar una vez a las semana el consumo de acelgas, espinacas, hinojo y habas.
  • Evitar el consumo de fruta deshidratada o siropes derivados de las mismas. Favorecer el consumo de frutas como el caqui o las granadas.
  • Consumir mejor cereales integrales que, aunque tengan más hierro, tienen otros micronutrientes (fitatos) que reducen su biodisponibilidad.
  • Consumir productos lácteos o derivados, porque el calcio es un potente quelante del hierro tanto hemo como no hemo.
  • Evitar el consumo de olivas negras, pues tienen hierro añadido en su conservación para evitar cambios de coloración.
  • Evitar consumir chocolate con alto porcentaje en cacao, por su elevada concentración en hierro.
  • Evitar consumir productos muy azucarados que favorecen la absorción del hierro, inclusive aquellos que contienen sorbitol (edulcorante).
  • Evitar el consumo de café y favorecer el consumo de té negro sobre todo en las comidas.

Por su parte, cabe decir que la hemosiderosis cursa con depósito de hierro (principalmente por hemorragias internas en órganos) pero no implica daño tisular. Importante destacar esta diferencia. Aquí os dejo un enlace a un artículo muy interesante, donde se tratan muchos mitos alrededor de la hemocromatosis, que haberlos, hailos.

Y hasta aquí por hoy. Espero que aprendáis tanto como yo al escribir esta entrada. Sin lugar a dudas, nuestro organismo puede llegar a funcionar con una precisión que ni el mejor reloj suizo. Impresionante la maquinaria metabólica y celular que trabaja incasable para mantenernos en equilibrio o homeostasis constante. Esa es la verdadera salud.

¡Nos “leemos” en la próxima entrada!                                                                                TatianaDC

Fuentes:                                                                                    http://genotipia.com/revista_gm/hemocromatosis-hereditaria-rev/ http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082006001100009 http://www.ivami.com/es/pruebas-geneticas-mutaciones-de-genes-humanos-enfermedades-neoplasias-y-farmacogenetica/1714-pruebas-geneticas-hemocromatosis-hereditaria-hereditary-hemochromatosis-genes-i-hamp-hfe-hfe2-slca40a1-i-y-i-tfr2-i                                                                    http://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/hemochromatosis  http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?lng=ES&Expert=220489         http://rarediseases.info.nih.gov/espanol/13195/hemocromatosis   http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2516548/                            http://medlineplus.gov/spanish/hemochromatosis.html   http://www.msdmanuals.com/es/hogar/trastornos-de-la-sangre/exceso-de-hierro    http://www.hemocromatosis.es/pdf/Guia%20de%20la%20Hemocromatosis.pdf       http://www.hemocromatosis.es/que-son.html http://www.avpap.org/documentos/jornadas2005/anavajas.htm http://www.hemocromatosis.org/consejos-dieteticos-exceso-hierro/ http://www.irondisorders.org/Websites/idi/files/Content/854256/DietRecommendations.pdf                                                                                          http://haemochromatosis.org.uk/wp-content/uploads/2017/11/THS_Diet_and_GH_ONLINE.pdf                                              http://juanrevenga.com/2015/04/hemocromatosis-un-trastorno-con-mucho-hierro/ http://www.efesalud.com/hemocromatosis-cuando-hierro-demasiado/ http://haemochromatosis.org.au/wordpress/wp-content/uploads/2015/02/IS2-Diet-and-haemochromatosis_web.pdf https://www.ndhealth.gov/WIC/Policies/WebFileManager/SharedFiles/Cathy%20Breedon%20Handouts/Aunt%20C%20Hemochromatosis%20sanf%2016%20THis%20no%20date%20sanf.pdf http://bioinformatica.uab.cat/base/documents/genetica_gen/portfolio/HEMOCROMATOSIS2017_6_14P11_18_32.pdf                                    http://highferritin.imppc.org/treatment.php?lang=es https://www.canadianliving.com/health/nutrition/article/what-to-do-when-there-s-too-much-iron-in-your-diet                                                  http://en.wikipedia.org/wiki/Iron_overload http://147.96.70.122/Web/TFG/TFG/Memoria/PATRICIA%20FERNANDEZ-MELLADO%20GOMEZ.pdf                                                  http://www.scielosp.org/scielo.php?pid=S1726-46342017000400690&script=sci_arttext&tlng=en

 

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2 pensamientos en “Cuando los micronutrientes se bioacumulan (III): la hemocromatosis.

  1. Gracias Tatiana por atender a mi petición de conocer esta enfermedad. Has explicado bien los tipos, diagnósticos y posibles tratamientos. Las recomendaciones dietéticas son de gran utilidad, y me queda muy claro que el seguimiento por parte de un profesional es importantísimo.
    El enlace de los mitos me ha gustado un montón.
    Te leo y sigo en la próxima entrada

    • Hola Marisa,
      Voy a destiempo como siempre, pero gracias igual por tu comentario y por haber acogido tan bien este artículo.
      He intentando, como siempre, recopilar todo y “vomitarlo” de la mejor manera posible para que quede ahí como otro recurso más de los que hay por redes sobre la hemocromatosis. Y como siempre también, me ha servido de aprendizaje autopersonal, así que doble agradecimiento por haberme propuesto profundizar en esta enfermedad.
      La próxima entrada está en capilla, va a salir un poco más tarde de lo debido porque pensé que podía poner otra por delante, pero no he contado conque no siempre las personas están a mi disposición ni yo a la de ellas. Pero espero que pronto se pueda leer, creo que va a ser interesante tenerla en el blog.
      Muchas gracias siempre por tus palabras y tu apoyo.
      Un abrazo!
      TatianaDC

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