Síndrome de Prader-Willi (SPW), cuando la gula es un síntoma y no un pecado.

Hace poco tiempo, he podido descubrir una enfermedad que cuenta con una serie de características sintomatológicas que, junto con su baja prevalencia en la población, la hacen idónea para tratar en este espacio. Estoy hablando del síndrome de Prader-Willi, una enfermedad rara en la que gestionar una buena alimentación saludable en el paciente, es un punto clave para mejorar y/o mantener constante su calidad de vida. Si quieres saber el motivo y conocer un poco más sobre una enfermedad prácticamente desconocida con un gran impacto socio-psicológico sobre sus afectados y familias, ya sabes…Sigue leyendo!

El síndrome de Prader-Willi es una enfermedad genética rara congénita, que afecta a 1 de cada 15.000 recién nacidos (se estima que afecta a afecta a entre 350.000 y 400.000 personas en todo el mundo) y que se caracteriza por una afectación neurológica, metabólica, del aparato reproductor y del sistema cognitivo. El primero en describir el cuadro clínico del síndrome de Prader-Willi fue Sir Langdon-Down en una paciente a la que diagnosticó de “polisarcia” (gordura exagerada de las personasen 1887, 25 años después de clasificar la trisomía del cromosoma 21, conocida como Síndrome de Down. No sería hasta 1956 cuando, los pediatras describirían el síndrome tal y como lo conocemos ahora al observar a 9 pacientes que presentaban un cuadro clínico de hipotonía muscular pre y posnatal, obesidad, talla baja, hipogonadismo, criptorquidia (testículos no descendidos al saco escrotal) y además, alteraciones en el aprendizaje  y un grado de discapacidad intelectual de leve a moderado. Sin embargo, ni Prader, ni Labhart ni Willi, conocía el origen de la enfermedad. Esto ocurriría en 1981,  cuando David Ledbetter y colaboradores descubrieron que muchas personas que padecían este síndrome, presentaban la misma falta en el mismo segmento de uno de sus cromosomas. Descubrieron que esta falta o deleción, se encontraba en el cromosoma 15 y que era la principal causa responsable de más del 70% de los casos de pacientes con síndrome de Prader-Willi. Realmente, se trata de una microdelección de la región 15q11-q13,56 del brazo largo del cromosoma 15 procedente del padre. Debido a la existencia de diferentes fenotipos y la falta de asociación de algunos con la delección descrita, se llegó a la conclusión que el síndrome de Prader-Willi, es una enfermedad genética compleja, dónde no sólo están implicados uno, sino varios genes (OCA2SNRPN, NDN, MAGEL2, cluster snARN) y además, las delecciones producidas causantes de gran parte de los casos, pueden ser producidas al azar durante la fecundación. La observación de algunas personas con las características propias del síndrome de Prader-Willi y ausencia de la delección del brazo largo del cromosoma 15, frente a otras personas que presentando tal delección, presentaban otro fenotipo característico de otros síndromes (ej. síndrome de Angelman), llevó a que en 1989, Robert NichollsMerlin G. Butler identificaran la impronta genética como la principal causa de este aspecto diferencial de la genética del síndrome de Prader-Willi. Esto es, según se hereden los genes de un progenitor específico (madre o padre), estos actúan de una manera u otra y/o son funcionales o no. Cuando esto ocurre, se les nombra a estos genes como improntas genéticas. La impronta genética observada en el síndrome de Prader-Willi es producida en un 5% de los casos por la mutación de la impronta heredada por vía paterna y en un 25% en el caso de que se produzca una disomía uniparental materna (cuando por error en la meiosis el óvulo presenta dos cromosomas 15 y al producirse la fecundación, se pierde el cromosoma del padre para evitar la trisomía). En el caso de la delección de la región 15q11-q13 por vía paterna, se requiere consejo genético pues la probabilidad de que nazca otro hijo con el síndrome de Prader-Willi es alta. En el caso de la mutación de impronta genética, el padre es portador de la mutación aunque no sea afecto, con lo cuál habrá un 50% de posibilidades de que su hijo/a herede la mutación y padezca el síndrome por lo que será también necesario un asesoramiento genético previo. En el caso de la disomía uniparental materna como causa del síndrome de Prader-Willi, este es más frecuente en madres de edades reproductivas avanzadas (al igual que el síndrome de Down).

El diagnóstico principal es por sospecha a través de la observación de los signos y síntomas característicos de la enfermedad, provocado por una alteración de la función del eje hipotálamo-hipofisario: hipotonía (bajo tono muscular) grave al nacer, problemas de deglución y succión durante el período de lactancia, desarrollo motor disminuido, rasgos faciales característicos (frente estrecha, ojos almendrados, labio superior delgado y boca girada hacia abajo), hipopigmentación (por deficiencia del gen OCA2), manos y pies pequeños, hiperfagia (consumo de alimentos anormal en cantidad y calidad) y ausencia de sensación de saciedad con la comida por elevación de los niveles de ghrelina (principales causantes del elevado grado de obesidad mórbida, diabetes, hipertensión arterial, dislipemia y enfermedades cardiovasculares y respiratorias presente en estos pacientes y que resultan en un elevado grado de morbilidad y mortalidad desde edades muy tempranas), alteraciones de la glándula tiroidesbaja estatura (deficiencia de la secreción de la hormona del crecimiento, GH), escoliosisdesarrollo puberal incompleto (hipogonadismo o hipoplasia genital, criptorquidia, aumento de la hormona luteinizante, LH, bajos niveles de la hormona liberadora de gonadotropinas (Gn-RH), esterilidad), retraso mental leve a moderadoproblemas de aprendizaje, , del habla y de desarrollo del lenguaje así como alteraciones del sueño, problemas psico-emocionales (inmadurez, labilidad emocional, propensión a fantasear), psiquiátricos (tendencia a autolesionarse, perfil psicótico, obsesivo-compulsivo y/o impulsivo) y de comportamiento (intolerancia a la frustación, compulsiones con acumulación de alimentos, transtornos del estado de alerta). Además, son pacientes con un umbral del dolor muy alto, problemas de secreción del cortisol durante episodios de estrés (insuficiencia suprarrenal central) y tienen dificultades para vomitar, lo que dificulta gestionar los atracones de comida que pueden experimentar. El diagnóstico diferencial, pasa por la realización de tests genéticos y citogenéticos variados (incluyendo el estudio del cariotipo y los microsatélites, no descritos en la tabla) que pueden ayudar a discernir entre las diferencias fenótipicas observadas en la evaluación clínica. 

El tratamiento debe ser global y multidisciplinario. Se suele prescribir una hormonoterapia, siendo el principal principio activo la hormona de crecimiento (GH o somatotropina), pues parece ayudar a a mejorar la fortaleza física y la agilidad, la estatura, distribución del peso, incrementar la masa muscular y disminuir la grasa corporal, el vigor y la densidad mineral ósea. Para tratar las alteraciones del aparato reproductor, sobre todo las referentes con la aparición de las características sexuales secundarias, también se tratará de buscar un tratamiento hormonal. Para solucionar problemas psico-emocionales y de conducta en adolescentes y adultos, se pueden suministrar como principal tratamiento farmacológico, inhibidores de la recaptación de serotonina. Recientemente, investigadores de la Universidad el Centro Médico de la Universidad de Columbia (CUMC) han descubierto que una deficiencia de la enzima prohormona covertasa (PC1) en el cerebro, está relacionada con la mayoría de las anormalidades neuro-hormonales en el síndrome de Prader-Willi, por lo que podría ser utilizada como futura terapia moduladora de los desórdenes hormonales hipofisarios.

A nivel nutricional, el tratamiento empieza desde el nacimiento de estos pacientes, pues por el problema de la hipofagia y los problemas en la deglución y succión, requieren ser alimentados con biberones diseñados para bebés con el reflejo de succión deprimido (ej: labio leporino o paladar hundido) o artificialmente mediante sondas nasogástricas. Cuando comienzan a aparecer los primeros signos de hiperfagia (entre los 2 a 4 años), el control de la ingesta y el acceso a alimentos con elevado contenido calórico debe estar totalmente establecido y regulado por familiares y educadores, puesto que estos pacientes además de sufrir un trastorno adictivo y compulsivo con la comida, presentan una tasa metabólica más baja (necesitan menos calorías del 20 al 30%,para mantener el equilibrio metabólico con respecto a persona de la misma estructura, la misma edad y sexo) y un mayor y más voraz apetito que puede conllevar un riesgo de asfixia por ingesta. Una dieta baja en calorías (1000-1200 kcal/día), un buen diseño y/o planificación del ejercicio y actividad física diaria (en horas de mejorar el índice de masa corporal, IMC) y una correcta y continua monitorización del peso corporal, son los principales puntos que deberán ser revisados y controlados por los dietistas-nutricionistas. Sin olvidar la importancia de la presentación de la comida (colores y formas que impidan ver un plato muy grande medio vacío), los preparativos previos a la hora fija de la comida y el entramamiento constante sobre la correcta masticación y deglución. Por esa y muchas otras razones, es necesaria la presencia de los dietistas-nutricionistas en la sanidad pública. 

Hay varios documentales que ponen de manifiesto el día a día de los pacientes y familiares con el síndrome de Prader-Willi. Otros documentales, aquí o aquí.

Hoy en día existen campañas en prol de una mayor investigación de este síndrome genético, aquí os dejo un enlace por si quisieráis participar en alguna de sus actividades de recaudación de fondos.

http://onesmallstep.fpwr.org/dw/users/zaliahf/jacksonville2015

Espero que hayáis aprendido que existe otra enfermedad rara más y cómo esta puede afectar de una manera asombrosa a uno de los aspectos más importantes, junto con la respiración y la reproducción, en el hecho de que nos consideremos como seres vivos: la alimentación. Familiares, entorno, educadores y sanitarios que acompañan a estos pacientes y los pacientes propiamente, merecen todos mis respetos y mi admiración. No es algo que depende de la fuerza de voluntad de uno o de su glotonería, es algo que se escapa a todo eso y es necesario que sea ampliamente conocido y reconocido.

¡Nos “leemos” en la próxima entrada!                                                                            TatianaDC

PD. En este enlace, José Ramón Alonso explica el primer caso documentado gráficamente del síndrome de Prader Willi, a través de la pintura “Eugenia Martínez Vallejo, desnuda” de Juan Carreño de Miranda (finales del s. XVII).

http://jralonso.es/2013/11/23/la-monstrua-y-el-sindrome-de-prader-willi/

Fuentes:                                                                                                 https://ghr.nlm.nih.gov/condition/prader-willi-syndrome#genes http://www.nature.com/gim/journal/v14/n1/full/gim0b013e31822bead0a.html http://www.medirecord.eu/syndromen/syndroom/prader.htm                         http://pwcf.org/wp-content/uploads/sites/18/2015/10/Genetics-of-PWS-Spanish.pdf http://pedclerk.bsd.uchicago.edu/page/prader-willi-syndrome     http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?Lng=ES&Expert=739                         http://guide-prader-willi.fr/                                                                     http://www.pwsausa.org/   http://www.amspw.org/spw/AbordajeIntegralSPW_edadadulta01.pdf http://www.aespw.org/export/sites/aespw/.content/Documentos/ENSENANZA-APRENDIZAJE-PW_web-2.pdf                             http://jmmulet.naukas.com/2017/07/09/xilella-fastidiosa-y-el-desastre-de-italia/   http://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001605.htm                   http://rarediseases.org/rare-diseases/prader-willi-syndrome/ http://www.nichd.nih.gov/espanol/salud/temas/prader-willi/informacion/Pages/sintomas.aspx http://www.onmeda.es/enfermedades/sindrome_prader_willi.html http://newsroom.cumc.columbia.edu/blog/2016/12/12/rare-obesity-syndrome-therapeutic-target-identified/                     http://emedicine.medscape.com/article/947954-overview#a6 http://en.wikipedia.org/wiki/Prader%E2%80%93Willi_syndrome http://es.wikipedia.org/wiki/S%C3%ADndrome_de_Prader-Willi

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